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醫保擴軍大幕拉開 成都門診費用進醫保
 
作者:--      錄入時間:2009/9/1      來源:--      [2660]
 

醫改敏感點——醫療保險的支付范圍問題,即將在成都實現突圍。

      四川大學華西醫院院長石應康向本報記者透露,為“住院衛生資源”不足問題,從9月份開始,隨著該院門診手術中心建成,“大量常見病手術在門診范圍就能做了”。

      這得益于四川省勞動保障廳發布不久前出臺的《四川省勞動和社會保障廳、四川省財政廳關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》中的一個規定:全省各市州盡快將常見病、多發病等普通門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。

     隨后,此項改革舉措在成都先行先試:從今年5月起,成都市醫保局制定了普通門診納入醫保報銷的具體辦法,并在華西醫院首先試點,將白內障、闌尾炎和疝氣等小手術改在門診進行,并用醫保基金進行報銷。

     從現行醫保制度設計看,醫療費用能否報銷,取決于“是否住院”,即住院醫療費用納入報銷范圍。而門診花費,由個人賬戶支付。這一制度安排導致無需住院的常見病人都涌向了大醫院的“住院部”,形成了衛生資源出現即緊缺又浪費的尷尬局面。而不能住院的多發病患者,如高血壓、糖尿病病人長期在門診開藥,不能到醫保報銷,導致個人賬戶資金不足。

      實際上,國家有關部門對這個問題也開始給予高度重視。8月3日,人保部、財政部、衛生部聯合發文,要求逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍。

新醫改背景下的醫保制度改革,悄然起步。

“小病”大難題

     “我今天再來試試,求大夫先給我父親手術。”7月28日,在華西醫院眼科門診的走廊里,來自四川資陽市的侯興華一臉愁容。

      侯興華帶著父親來成都求醫已一周了。盡管白內障手術在當地醫院也可以做,但他們還是希望能在華西醫院作。“醫院說手術需要排隊,現在還沒給信哪天能排到。”

    “如果醫保制度不配套,我們也沒法分流病人。”石應康對記者表示,每天面對著大量求醫的病人,醫院的衛生資源有限,他們也頗為著急和無奈。

     “就眼科白內障手術而言,約到一個好醫生需要一年后了。”石應康稱,“白內障患病人群多,盡管手術不復雜,但病人們希望找到好醫生,愿意等。”

     事實上,相比重癥和疑難雜癥,包括白內障、闌尾炎等常見病、多發病,手術診療規范、簡單,術后康復也相對簡單,手術當日便可離開醫院。但由于現行醫保制度約束,這類病癥手術仍需要排隊住院治療。

     如今,患者看到了希望。華西醫院開始試點門診手術納入醫保報銷,試點項目即是白內障手術。

    “白內障在華西醫院住院手術要花5天。”石應康表示,實際上白內障里面的80%都是可以門診做的,一天即可回家,“關鍵是醫保得給報銷門診手術費用。”

   “國外有70%的手術在門診做,而中國的手術只有5%在門診做。”人保部一位專家對記者稱。“我們用了一個很笨的辦法去浪費我們有限的資源。”

      能在門診做手術,除了解決醫療資源有限的問題,還能直接讓病人“獲利”。四川大學華西醫院門診部主任劉姿對本報記者介紹,相比住院手術,白內障門診手術能節約500-1000元的醫療花費(主要是治療費和住院費),大約節省醫療費用11%。

    “從試點開始至今,白內障門診手術已做了40例。”劉姿稱,在門診開展手術意味著醫院診療模式的調整。即要做一系列調整,如術前篩選評估、術后當日回家后的護理醫囑跟蹤等,“每個病種都需要做單獨的治療流程規范。”

    據石應康介紹,華西醫院在白內障門診手術試點后,還將繼續開展青光眼、膽囊、闌尾炎等門診手術。

     據本報記者了解,除了門診手術納入醫保報銷范圍,成都市還將準備實行門診統籌,即把幾十種慢性病(如糖尿病、高血壓)用門診統籌的方式報銷,這樣就解決了需要長期吃藥而個人賬戶資金不足的問題。

醫保基金結余之困

無論何種醫保新政,都將面臨著醫保基金支付壓力問題。門診手術、門診統籌會否造成基金入不敷出?

從目前來看,此方面壓力并不大。成都市醫保局人士介紹,截至2008年底,成都市城鄉居民醫保參保人數172.83萬人,當期基金收入1.76億元,支出1.05億元;城鎮職工醫保參保人數為296.08萬人,當期基金收入49.96億元,支出29.26億元。

再如,人保部的統計數據顯示,2007年全國城鎮職工基本醫療統籌基金,當期的結余率是34.8%,2008年是32.8%。而在2007年,城鎮職工的醫保、城鎮居民醫保和新農合住院費用的報銷比例分別是70%、50%和30%。

一方面是醫保基金大量結余,另一方面是報銷范圍小報銷、比例不高、保障水平低。

“從發達國家經驗看,結余率一般在10%以下。”武漢大學社會保障研究中心王保真對記者分析,即便是考慮我國醫保制度發展不長等原因,結余率也應該控制在15%以下,而過多的基金結余率,為挪用和違規使用提供了空間。

擴大報銷范圍、降低基金節約率等也因此成為各界呼聲。新醫改則給出了改革方向。8月5日,人保部、財政部兩部聯合發布《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》,對此提出了一系列相關約束性要求。

即除一次性預繳基本醫療保險費外,統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的,為結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,為結余不足狀態。

同時,該意見提出,統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅,連續2年處于結余過多狀態的,可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。

“無論是擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例,還是降低基金結余率,最終是要達到提高參保者的保障水平的目標。”王保真稱。

 
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